Revisão rápida sobre alternativas terapêuticas para Coronavírus Humano: atualização / Rapid review of therapeutic alternatives for Human Coronavirus: update

Objetivo: identificar evidências científicas acerca do tratamento para indivíduos infectados por COVID-19. Metodologia: foi realizada atualização da revisão rápida conduzida pela equipe do Núcleo de Evidências em janeiro de 2020. Foram consultadas as bases de dados Medline (via Pubmed), EMBASE, Biblioteca Cochrane, ClinicalTrials e Biblioteca Virtual em Saúde - BVS, utilizando termos indexados e sinônimos relacionados a "coronavírus", "covid-19", "medicamentos antivirais", "tratamento", "tratamento de emergência", e "resultado do tratamento". Diretrizes, manuais ou guias de manejo de infecções por COVID-19 também foram identificados. Títulos e resumos foram rastreados, e posteriormente, textos completos foram avaliados. Foi conduzida extração de dados dos estudos incluídos e síntese descritiva dos resultados. Resultados: Após triagem de títulos e resumos, seleção de textos completos e extração de dados, foi incluída 1 série de casos, 40 protocolos de ensaios clínicos e 59 documentos com orientações sobre o COVID-19. A série de casos avaliou 41 pacientes infectados, os quais foram tratados com antibioticoterapia (via oral e intravenosa), oseltamivir (75mg, via oral) e metilprednisolona (40 a 120mg por dia); 28 pacientes receberam alta e 6 foram a óbito. Os protocolos de ensaios clínicos estão direcionados para a investigação da eficácia e segurança de diversos medicamentos, como antivirais, antirretrovirais, corticoesteróides, imunoglobulinas, antibióticos, interferons. Dentre os documentos institucionais identificados, apenas seis apresentam recomendações relacionadas ao tratamento de infecções por COVID-19, a saber: antirretrovirais (China, Rússia e Espanha), antivirais (China, México, Líbano, Suécia, Rússia e Espanha), antimalárico (China), imunoglobulinas (China), interferons (China, Rússia, Espanha) e imunoterapia (China). O Protocolo de manejo clínico para COVID-19, do Ministério da Saúde do Brasil recomenda medidas suporte como oxigenioterapia, ventilação pulmonar e antibioticoterapia, e não recomenda o uso rotineiro de corticoesteróides. Conclusão: Ainda não foram identificadas alternativas terapêuticas por meio de ensaios clínicos randomizados recomendadas para o tratamento de infecções por COVID-19. Vários estudos clínicos estão em andamento avaliando a eficácia e segurança de medicamentos de diferentes classes, suplementos nutricionais e intervenções da medicina chinesa em pessoas com infecção confirmada por COVID-19. Diferentes países recomendam práticas de prevenção e promoção da saúde visando o controle de infecções por COVID-19. Recomenda-se atualização periódica da presente revisão para monitoramento das evidências científicas à medida que se tornam disponíveis.(AU)

Implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo / Implantation of unidirectional endobronchial valves for the treatment of heterogeneous pulmonary emphysema

CONTEXTO: O enfisema, que se encaixa dentro do espectro de Doenças Pulmonares Obstrutivas Crônicas (DPOC), é caracterizado pela destruição do tecido alveolar e pela fragilidade estrutural provocada por elastólise e obstrução de vias aéreas, por sua vez provocada por perda de sustentação ou por alterações inflamatórias nas paredes das vias aéreas. A limitação de fluxo aéreo é progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos, dentre os quais 75% são provenientes do tabagismo. A lesão nos tecidos pulmonares causa uma diminuição de elasticidade, hiperinsuflação progressiva e aprisionamento de ar, sendo essas as consequências mais devastadoras do enfisema. Em consequência disso, ocorre comprometimento da capacidade de exercício por conta do aumento do tamanho do pulmão, que atinge um volume que impede sua expansão e funcionamento adequados na caixa torácica, e perda de qualidade de vida. Do ponto de vista terapêutico, os medicamentos broncodilatadores apresentam resposta limitada nessa doença e, tendo em vista que o maior objetivo do tratamento do enfisema é reduzir o ar aprisionado, várias abordagens terapêuticas invasivas ganharam destaque na investigação científica. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), existem três formas de tratamento para pacientes com enfisema pulmonar: tratamento clínico, tratamento cirúrgico e o transplante pulmonar. A Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar (CRVP) é o procedimento de escolha a ser comparado ao método proposto pelo demandante, ou seja, o implante broncoscópico de válvulas endobronquiais unidirecionais. TRATAMENTO RECOMENDADO: Os objetivos terapêuticos em pacientes com DPOC são direcionados a aliviar parte da obstrução das vias aéreas que é reversível; controlar a tosse e a produção de secreções; eliminar e evitar as infecções das vias aéreas; aumentar a tolerância ao exercício ao máximo permitido pelo nível individual de déficit fisiológico; controlar as complicações médicas, como hipoxemia arterial e problema cardiovasculares; evitar o fumo e outros irritantes das vias aéreas e aliviar a ansiedade e a depressão. As modalidades de tratamento para DPOC consistem em terapia com broncodilatadores, corticóides inalatórios, antibióticos, oxigenoterapia, ventilação mecânica e intervenção cirúrgica. A cessação do tabagismo é o mais simples e efetivo modo para redução do risco de DPOC e interrupção de sua progressão. Quando o tratamento medicamentoso máximo não é suficiente para compensar o quadro de doença brônquica a que costuma estar associado, a alternativa médica que resta é o treinamento físico para melhorar a eficiência dos músculos respiratórios e acessórios, reduzir o consumo de oxigênio e aumentar a tolerância à dispneia (conhecida como reabilitação respiratória). Enquanto os pacientes com predominância do componente de bronquite crônica são passíveis de um maior número de opções terapêuticas, aqueles com predomínio de enfisema têm, na reabilitação respiratória e nos cuidados nutricionais, os maiores recursos de manejo clínico. Há muito se busca alternativas para o tratamento de pacientes com enfisema, em função dessas limitações ao tratamento clínico. A TECNOLOGIA: A tecnologia aqui proposta para o tratamento do enfisema grave, forma heterogênea, possui registro n° 8015901001 na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) desde 2008. Consiste no implante permanente, via broncoscópica, de válvulas unidirecionais. Essas válvulas são projetadas para controlar o fluxo de ar a fim de melhorar a função pulmonar em pacientes com enfisema heterogêneo e/ou reduzir escapes de ar. O uso das válvulas endobronquiais, usualmente, retira os pacientes com grave disfunção pulmonar do suporte respiratório (entubação endotraqueal/ assistência ventilatória), melhorando de forma muito significativa sua qualidade de vida. Esses são os doentes que não apresentam condições cirúrgicas para o transplante pulmonar. Por outro lado, permite condições de espera para aqueles doentes que aguardam o transplante pulmonar, obviamente, quando indicado. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia, efetividade e segurança da válvula endobronquial para tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo foi baseada em oito estudos observacionais (série de casos) e dois ensaios clínicos randomizados, com nível de evidência baixo ou muito baixo e grau de recomendação fraco em favor da tecnologia (GRADE). Nesse sentido, os resultados apresentados pelos estudos indicam que o implante de válvulas endobronquiais é seguro em curto prazo, apresenta melhora de discreta a moderada na função pulmonar e na qualidade de vida. No entanto, essas evidências incluem dados de pacientes que tiveram e daqueles que não tiveram avaliação de ventilação colateral, fato que especialistas aconselham como fundamental para a seleção do tratamento atualmente. As evidências de segurança em curto prazo são adequadas, mas evidências de segurança em longo prazo ainda são insuficientes. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC, presentes na 26ª reunião da CONITEC, realizada no dia 09/06/2014, deliberaram, por unanimidade, por não recomendar a incorporação da válvula endobronquial ZEPHYR unidirecional para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo associado à ventilação colateral reduzida. DECISÃO: PORTARIA Nº 33, de 26 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar o implante de válvulas endobronquiais unidirecionais para o tratamento do enfisema pulmonar heterogêneo no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.